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姓 名
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身份证件复印件粘贴处
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单 位
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部 门
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联系电话
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注 册 号
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核准日期
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打印人
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营业执照编号
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正本： 副本1： 副本2：
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缴费数额
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缴费收据号
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领
照
人
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签 字
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日 期
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证件名称
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证件号码
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发 照 人
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签 字
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日 期
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备 注
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送 档 人
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接 档 人
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送档日期
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备 注
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