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名 称
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备选名称
（请选用不同字号）
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1.
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2.
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住 所
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邮政编码
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联系电话
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成员出资总额
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（元）
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业务范围
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法定代表人姓名
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成员总数： （名）
其中：农民成员： （名）所占比例： %
企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %
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本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。
法定代表人签名：
年 月 日
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